A) Informe audiovisual: "La prevención del SIDA"
Video 5 - La cultura de la vida. Cuestiones de bioética. "La prevención del SIDA". Goya Producciones (Auspiciado por la Cámara del Tabaco de Salta - Argentina)
B) Informe:
Incidencia en el mundo de tratamientos antirretrovirales
en diversos países
Tratamiento
Actualmente el tratamiento terapéutico
contra el SIDA consiste en la utilización de
medicamentos llamados antirretrovirales, que inhiben enzimas esenciales, la transcriptasa reversa, retrotranscriptasa o
la proteasa, con lo que reducen la replicación del VIH. De esta manera se frena el progreso de la enfermedad y la
aparición de infecciones oportunistas, así que aunque el sida no puede
propiamente curarse, sí puede convertirse con el uso continuado de esos
fármacos en una enfermedad crónica mejorando la calidad de vida de los
portadores. La enzima del VIH, la
retrotranscriptasa, es una enzima que convierte el ARN a ADN, por lo que se ha
convertido en una de las principales dianas en los tratamientos
antirretrovirales.20
En el año 2007 la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA por sus siglas en inglés) autoriza el fármaco Atripla que
combina tres de los antirretrovirales más usuales en una única pastilla. Los
principios activos son el efavirenz, la emtricitabina y el disoproxilo de tenofovir.
El medicamento está indicado para el tratamiento del virus-1 en adultos. 21
El común denominador de los
tratamientos aplicados en la actualidad es la combinación de distintas drogas
antiretrovilares, comúnmente llamada "cóctel". Estos
"cócteles" reemplazaron a las terapias tradicionales de una sola
droga que sólo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Las
diferentes drogas tienden a impedir la multiplicación del virus y, hacen más
lento el proceso de deterioro del sistema inmunitario. El "cóctel" se
compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa (las drogas) AZT,
DDI, DDC, 3TC y D4T) y un inhibidor de otras enzimas las proteasas.
Al inhibir diferentes enzimas, las
drogas intervienen en diferentes momentos del proceso de multiplicación del
virus, impidiendo que dicho proceso llegue a término. La ventaja de la
combinación reside, justamente, en que no se ataca al virus en un solo lugar,
sino que se le dan "simultáneos y diferentes golpes". Los inhibidores
de la transcriptasa inversa introducen una información genética
equivocada" o "incompleta" que hace imposible la multiplicación
del virus y determina su muerte. Los inhibidores de las proteasas actúan en las
células ya infectadas impidiendo el «ensamblaje» de las proteínas necesarias
para la formación de nuevas partículas virales.
En 2010 se comprobó la eliminación del
virus de un paciente con leucemia al recibir un transplante de médula de un
donante con una muy rara mutación genética que lo vuelve inmune a una infección
con HIV; se recuperó de ambas enfermedades. Siendo una mutación muy rara y una
operación con altos riesgos, la posibilidad de que esto se vuelva una solución
practica es casi inexistente de momento. A pesar de los resultados, las
operaciones de este tipo exigen dosis de inmunosupresores para toda la vida. El
defecto genético en cuestión hace que las células T no expresen el
receptor CCR5 o CXCR4 que el
virus necesita reconocer para entrar a la célula.
Situación actual del Tratamiento contra la Pandemia
La
pandemia presenta, desde sus inicios, patrones epidemiológicos bien
diferenciados, condicionados por el momento de su aparición en cada área
geográfica, de las vías de transmisión implicadas y de la capacidad de
respuesta de cada país. Ello se traduce en una gran variabilidad de la
prevalencia de infección por el VIH en la población general adulta, que oscila
entre el 8,8% del Africa subsahariana, el 2,4% del Caribe y menos del 1% en los
países desarrollados.
Globalmente,
la infección por el VIH/SIDA constituye en la actualidad una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que, desde el inicio de la
pandemia, más de 60 millones de personas se han infectado por el VIH, de las
que un tercio han fallecido. Sólo durante el año 2002 se calcula que ocurrieron
en el mundo 5 millones de nuevas infecciones y más de 3 millones de
fallecimientos.
De los 42
millones de personas vivas infectadas estimadas a finales del año 2002, el 95%
residen en países en desarrollo, y el 70% (29,4 millones) en África
subsahariana, de los cuales 10 millones son jóvenes de 15-24 años y casi 3
millones niños menores de 5 años.
Aunque la
incidencia anual de nuevas infecciones ha permanecido globalmente estable en el
África subsahariana, esta estimación oculta la gravedad alcanzada en algunos
países de Africa meridional, donde la prevalencia nacional de infección por el VIH
ha superado el 30%. No obstante se prevé que en la década actual el mayor
crecimiento de la epidemia tendrá lugar en países intensamente poblados como
Rusia, las antiguas repúblicas soviéticas de Asia Central, Indonesia, China e
India. En los próximos 20 años se estima que, de seguir las tendencias
actuales, otros
68
millones de personas podrían morir prematuramente como consecuencia del
VIH/SIDA (la mayoría en el Africa subsahariana). La conjunción de la epidemia
con otras circunstancias, como las crisis alimentarias, los conflictos armados
o los cambios económicos y sociales acelerados
(que
condicionan la acentuación de las diferencias sociales, un acceso limitado a los
servicios básicos y/o el aumento de los movimientos migratorios), crea las
condiciones favorecedoras para la rápida propagación de la infección.
Adicionalmente,
la pandemia tiene un importante impacto en la economía, en la demografía y en
la sociedad de los países más afectados. A diferencia de otras enfermedades relacionadas
con la pobreza, el VIH/SIDA afecta fundamentalmente a personas jóvenes
sexualmente activas, que se encuentran en las edades más productivas de sus vidas.
Se estima que la epidemia ha causado más de 14 millones de huérfanos, y que en
algunos de los países más afectados de África la esperanza de vida al nacer retrocederá
más de 15 años a causa de la misma.
A finales
de 2001, menos del 4% de los infectados de los países de baja y mediana renta recibían
tratamiento antirretroviral, y menos del 10% de las personas tenían acceso a
cuidados paliativos o tratamiento de las infecciones oportunistas. El acceso a la
asistencia y tratamiento adecuados requiere no sólo una reducción en el precio de
los fármacos, inasequibles en la actualidad para la inmensa mayoría de los
afectados.
Otros
obstáculos a considerar son la competencia con otras prioridades nacionales de
salud en la asignación de recursos, y la insuficiencia de los propios sistemas
sanitarios para dar una respuesta global a la epidemia, incluyendo la falta de
infraestructuras y de personal cualificado. En este punto es imprescindible recordar
que, en ausencia de una vacuna eficaz y aún en el hipotético caso de que las
terapias más avanzadas estuvieran disponibles a escala mundial, el tratamiento per
se no es la solución del problema global de la infección por el VIH. A
diferencia de otras enfermedades infecciosas altamente prevalentes como la
malaria o la tuberculosis, la infección por el VIH en adultos es evitable
mediante medidas preventivas de probada eficacia que implican esencialmente
modificaciones de conducta. Dicho de otro modo, las medidas preventivas tienden
a disminuir el número de personas vivas infectadas por el VIH, mientras que los
tratamientos antirretrovirales contribuyen a mantenerlo, por lo que ambas
estrategias deben considerarse como complementarias y no antagónicas.
Fuente: EPIDEMIOLOGÍA
DE LA INFECCIÓN VIH Y SIDA
Elías J.
Cañas García-Otero, Francisco Javier García León y Gloria Andérica Frías
Importancia de la adherencia en el tratamiento antirretroviral
La buena
adherencia al TARV es un factor decisivo para el éxito del tratamiento y la no
adherencia puede tener importantes implicancias en la salud pública.
Cuando comenzaron a utilizarse 3 drogas en TARV, muchos investigadores creyeron inicialmente que se erradicaría completamente el virus del huésped. Sin embargo, poco tiempo después se supo que persiste replicación viral en reservorios aun cuando las cargas virales son indetectables.
Cuando comenzaron a utilizarse 3 drogas en TARV, muchos investigadores creyeron inicialmente que se erradicaría completamente el virus del huésped. Sin embargo, poco tiempo después se supo que persiste replicación viral en reservorios aun cuando las cargas virales son indetectables.
El
control de la replicación viral depende de múltiples factores pero la
adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso terapéutico relacionándose
con mala respuesta al tratamiento, peor reconstitución inmune y mayor riesgo de
mortalidad8,9. Por estos motivos, es muy importante que los
pacientes sean conscientes de su enfermedad, entiendan claramente el objetivo
del TARV, participen activamente en la decisión de iniciarlo, se sientan
capaces de cumplir con su tratamiento y comprendan la enorme importancia que
tiene una toma continua y correcta de la medicación.
Las
características virológicas del VIH determinan que cuando existen niveles
sub-terapéuticos de TARV el virus puede replicarse y desarrollar resistencia.
Los datos obtenidos durante los primeros tratamientos combinados, basados en IP
sin potenciar constataron que la máxima eficacia requería una adherencia
prácticamente perfecta, clásicamente >95%. Estudios recientes sugieren que
con niveles menores se pueden alcanzar los objetivos terapéuticos en regímenes
basados en INNTI o IP/r, especialmente en pacientes que consiguen viremias
indetectables 11, 12.
Debe
destacarse que no sólo es importante el porcentaje de dosis omitidas sino
también los patrones de adhesión subóptima. Las interrupciones de tratamiento
(más de dos días sin tomar ningún fármaco) presentan mayor repercusión en la
respuesta viral que la omisión ocasional de
dosis13.
dosis13.
Existe
evidencia que muestra que entre un 20% y un 50% de pacientes bajo TARV
presentan una adherencia inadecuada. Por ello, la falta de adherencia al TARV
debe ser contemplada por los prestadores de salud como un problema de
ineficiencia, que impide alcanzar la efectividad clínica y que puede
conseguirse con los recursos disponibles para tratar la infección por el VIH.
La adherencia al tratamiento no es un objetivo en si misma, sino que lo que
interesa es la eficacia terapéutica, medida por parámetros clínicos y
biológicos. Relacionada con estos parámetros debe preocupar también la
prevención de la aparición de cepas virales resistentes a los fármacos.
Cabe
mencionar que la relación entre adherencia y desarrollo de resistencias es más
compleja que la idea establecida de que “la no adherencia aumenta el riesgo de
resistencias”. Se han encontrado además diferencias en función de las familias de
fármacos 20-23.
Virus
fármaco-resistentes pueden transmitirse a otras personas durante actividades de
alto riesgo, que luego puede limitar las opciones terapéuticas para otros 24-26.
Dado que
la adherencia a los medicamentos antirretrovirales de las personas que viven
con VIH es esencial tanto para la efectividad clínica como para la salud
pública, la investigación en este ámbito ha aumentado durante los últimos años.
